anorexia bulimia

ANOREKSIA NERVOSA (AN)

Tindakan non farmakologi

Peristiwa yang mendukung tindakan non farmakologi kemungkinan terbesar mengakibatkan respon pada pasien AN. Perilaku manajemen, terapi perilaku kognitif (CBT), psikoterapi personal (IP), penyuluhan sehubungan dengan gizi, dan terapi keluarga, khususnya bagi pasien dewasa, semua pilihan tersedia untuk seorang dokter. CBT membantu pasien mengatasi gangguan pemikiran, harga-diri yang diukur dengan gambaran tubuh, perasaan menjadi gemuk meskipun kejadiannya adalah sebaliknya, dan penolakan keseriusan kondisi. CBT juga mengajarkan pasien bagaimana menggunakan strategi di samping mengatasi makanan. IP berfokus pada hubungan antar personal dan pemfungsian, mengingat terapi perilaku menyediakan penguatan positif atas berat badan bertambah. Keuntungan tindakan berdasar model adiksi/ candu (program 12-langkah) yang tidak didukung dengan literatur. Di sini merupakan hal kritis untuk dicatat bahwa beberapa gejala psikiatris pada pasien secara akut, seperti depresi dan kecemasan, akan dikurangi atau dihilangkan sama sekali setelah berat badan normal kembali. Oleh sebab itu, tindakan awal yang ditunjukkan ke arah pemulihan berat badan yang sehat (>90% berat badan normal sesuai kontrol-usia) dan menindaki fobia makanan. Setelah pasien secara medis stabil dan berat badannya sesuai, terapi dapat menunjukkan ke arah masalah antar personal tanpa henti, pemeliharaan berat badan, penyusunan kembali kognitif, dan terakhir, keterampilan perkembangan untuk pencegahan kambuh lagi. Pemberian makan oral ulang, secara awal dengan formula cairan jika dibutuhkan, yang sebagian besar mendekati pemulihan berat badan.

Gizi parenteral total yang dicadangkan sebagai awal kesalahan manajamen pemberian makanan pada pasien, atau saat pemberian makan oral ulang gagal. Keputusan terhadap pemberi keputusan gizi parenteral total harus dilakukan secara teliti karena secara potensial mempengaruhi kehancuran psikologi pasien yang tidak ingin bertambah berat badannya. Pertambahan berat badan dikontrol tidak lebih dari 2 atau 3 pon setiap minggu yang telah direkomendasikan. Pasien biasanya mulai dengan mengkonsumsi 1000 hingga 1600 kalori per hari dan secara perlahan menaikkan titrasinya hingga mereka menunjukkan pertambahan berat badan yang sesuai. Beberapa pasien bisa membutuhkan sebanyak 70 hingga 100 kcal/ hari selama fase pertambahan berat badan. Pasien bisa juga membutuhkan 200 hingga 400 kalori ekstra sehari untuk meminimalkan akibat medis dan psikologis yang bisa terjadi dengan pertambahan berat badan yang lebih cepat. Komplikasi bisa meliputi peredaran (darah) yang terlalu terbebani dan kecemasan berat.

Terapi Farmakologi

Antidepresan. Antidepresan saat ini berperan dalam menindaki AN akut. Antidepresan, dan SSRI pilihan (selective serotinin reuptake inhibitor), secara teoritis bekerja karena dampaknya pada serotinin, suatu neotransmiter yang terdiri dengan beberapa perilaku mengganggu pada AN. Rekomendasi ini berdasar analisis literatur baru-baru ini dan sebagian besar praktik baru-baru ini sesuai dengan petunjuk Asosiasi Psikiatrik Amerika (APA/ American Psychiatric Association).

Data memberikan kesan bahwa pengobatan tidak efektif bila berat badan pasien kurang dari 85% dari berat badan yang diharapkannya. Antidepresan harus diawali hanya jika depresi, cemas, gangguan pikiran, atau tekanan yang berlangsung lama setelah berat badan target dicapai. Durasi tindakan saat antidepresan digunakan dalam hal ini adalah tidak jelas, namun percobaannya menemukan keuntungan bagi pasien yang ditindaki selama 1 tahun. Antidepresan, sehubungan dengan psikoterapi, telah digunakan untuk membantu pemeliharaan berat badan dan pencegahan kambuh lagi, meskipun datanya terbatas. Jika antidepresan diindikasikan, sebagian besar dokter lebih menekankan SSRI karena mereka adalah lebih baik ditoleransikan dan memiliki keamanan bagi jantung dan urat darah yang lebih besar ketimbang TCA (tricyclic antidepressant), khususnya pada pasien yang berat badannya rendah. Pasien yang peka dengan antikolinergik dan pengaruh jantung dan urat darah serta jika TCA digunakan semuanya, dosis awal rendah dan titrasi berangsur-angsur ke arah pengaruh dosis dibutuhkan. Resiko keracunan jantung dan urat darah pada populasi pemberian makanan tidak boleh diremehkan, khususnya pada pembersihan kronis, yang bisa terdapat hipokalemia. Garis dasar elektrokardiogram (ECG) harus diperoleh sebelum mulai antidepresan. Percobaan pembuka menggunakan fluoxetine, 20 hingga 60 mg/ hari. Satu percobaan jangka panjang memberi keuntungan dalam menggunakan 20 mg/ hari. Semenjak informasi pendosisan terbatas, sebagian besar dokter akan mengawali pasien dengan dosis lebih rendah, sebagai contoh 20 mg/ hari, dan peningkatan hingga besar maksimal 60 mg/ hari jika ada respon tidak mencukupi atau kambuh lagi dan obat yang ditoleransikan.

Antipsikotik. Antipsikotik khusus adalah pengobatan pertama yang digunakan dalam tindakan AN karena berpotensi mengurangi gangguan pemikiran, gambaran paranoid mengenai pertambahan berat badan dan kecemasan serta mempertimbangkan pertambahan berat badan. Sedikit pengalaman klinis yang menemukan perbaikan sekunder pada pemberian antipsikotik khusus pada pasien AN dan bahwa pengambilan resiko keuntungannya lebih banyak lagi. Namun demikian, perhatian mengenai antipsikotik untuk pasien AN secara akut telah muncul kembali karena agen tidak normal mendahuluinya, memberikan profil keamanan dengan diperbaiki melalui agen yang terdahulu. Sebagian besar data dari laporan kasus atau percobaan sederhana menggunakan risperidone 0.5 hingga 1.5 mg setiap hari atau olanzapine 5 hingga 10 mg setiap hari. Perbaikan telah ditunjukkan pada seseorang, namun tidak semua percobaan, oleh sebab itu agen ini membutuhkan studi lebih lanjut sebelum mereka menjadi bagian rutin pengobatan. Penyebab penting sebagaimana yang telah dinyatakan dengan laporan kasus meningkatkan interval QTc harus diperlakukan secara serius dalam sebuah resiko populasi untuk hypokalemia. Durasi tindakan optimal tidak diketahui, sebagaimana sebagian besar studi yang lebih besar adalah ≤ 3 bulan lamanya. Dalam beberapa studi kasus gejala-gejala yang ditetapkan dalam remisi setelah pengobatan adalah tidak dilanjutkan.

Beragam Agen. Metoclopramide bisa bermanfaat dalam mengurangi kembung, awal kepuasan yang berlebihan, dan sakit bagian perut umum yang ditemukan dalam AN, namun tidak berdampak pada pertambahan berat badan. Dosis rendah tindakan-jangka pendek benzodiazepine (0.25 mg alprazolam atau 0.5 mg lorazepam) diberikan sebelum makanan lengkap yang adalah bermanfaat ketika kecemasan berat membatasi saat makan. Estrogen pengganti digunakan, namun pemulihan haid melalui pemberian makanan ulang merupakan sebuah pendekatan yang lebih baik untuk meminimalkan kehilangan kepadatan tulang. Estrogen berguna untuk memulihkan haid yang bisa memperkuat penolakan pasien atas kesakitannya.

Dari keseluruhannya, tujuan tindakan pada AN bagi pasien adalah untuk mengenalkan kebutuhannya untuk bertindak, memulihkan dan memelihara berat badannya pada tingkat yang sehat, kebiasaan makan normal, dan perbaikan pemfungsian psikososial (gambaran tubuh dan per interaksi). Nilai terapi keluarga untuk menindaki (pasien) dewasa telah ditunjukkan dalam literatur dan harus disediakan pada pasien AN. Keseluruhannya, CBT adalah sebagian besar strategi yang dipakai dalam program gangguan makan. Baru-baru ini antidepresan tidak berperan pada pasien sakit secara akut, sementara data pada pemeliharaan berat badan adalah dibatasi namun sugestif pada beberapa nilai. Antipsikotik khusus bisa digunakan pada pasien sakit secara akut, namun lebih lanjut data dibutuhkan untuk menentukan ketepatan aturannya.

KONTROFERSI KLINIS

Para dokter melanjutkan untuk melihat pengobatan yang menguntungkan selama fase akut AN. Antipsikotik khusus digunakan oleh beberapa dokter pada pasien sakit secara akut dengan gangguan pemikiran berat beserta paranoid mengenai makan, meskipun yang mendukung hal ini terbatas.

BULMIA NERVOSA

Terapi Non Farmakologi

Strategi tanpa obat digunakan dalam BN yaitu sama dengan yang digunakan pada  AN dan sama dengan kritik sukses. CBT memiliki peristiwa terkuat yang mendukung keuntungannya dalam mengatur BN. IP juga berperan dan memiliki tingkat menengah peristiwa untuk mendorongnya agar bermanfaat. Pendekatan perilaku seperti perencanaan makanan lengkap dan monitor-diri bisa membantu menyela pembersihan siklus minuman keras. Penyuluhan sehubungan dengan gizi dan terapi keluarga juga merupakan komponen penting tindakan. Terapi keluarga pada pasien BN dalah kurang kritis ketimbang dengan AN, pasien ini cenderung pada usia lanjut. Penggunaan program-program panduan manual-diri berdasarkan CBT sebagai pendekatan non farmakologi yang juga menunjukkan memberikan harapan, meskipun studi lebih lanjut diindikasikan. Program 12-langkah untuk BN berperan sebagai tambahan terbaik, sementara data yang mendukung efisasinya adalah kurang. Dukungan penyuluhan mendorong pemenuhan pengobatan yang bisa dibutuhkan di awal tindakan sementara pasien menjadi toleransi terhadap pengaruh merugikan.

Terapi Farmakologi

Antidepresan. Antidepresan digunakan dalam fase akut dan pemeliharaan atas manajemen BN, meskipun mereka sebagai tambahan pada pendekatan non farmakologi. Secara teoritis, keuntungan yang dibagikan berasal dari peningkatan di pusat konsentrasi serotonin. Berbagai persiapan antidepresan meliputi TCA, penghambat monoamine oksidasi, trazodone, dan SSRI, telah dipelajari dalam sejumlah percobaan klinis semenjak tahun 1980-an, dan beberapa studi ini adalah terkontrol plasebo. Sebagai tambahan, beberapa tinjauan analisis baru-baru ini dibatasi literatur baru semenjak pertengahan tahun 1990-an. Antidepresan dilaporkan mengurangi depresi, kecemasan, gangguan pemikiran, perilaku impulsif (menuruti kata hati) seperti gangguan minuman keras dan pembersihan, serta perbaikan kebiasaan makan, meskipun dampak ketidakpuasan pada tubuh tetap tidak jelas. Kehadiran gangguan suasana hati yang komorbid tidak perlu merespon antidepresan, pasien dengan dan tanpa depresi tersebut telah merespon sama baiknya dengan pengobatan.

Keuntungan yang nampak lebih kuat pada fase akut kesakitan, seperti kambuh lagi meskipun penggunaan antidepresan dilanjutkan yang biasanya pada pasien yang berada atau dekat dengan remisi. Bermacam percobaan silang jangka-panjang (6 hingga 8 minggu) dan mengurangi frekuensi perilaku minum minuman keras/ pembersihan setinggi 73% dan serendahnya 0. Tingkat pemantangan dengan penggunaan range jangka-pendek dari tidak ada hingga 68%. Lebih banyak data yang dibutuhkan untuk menentukan keuntungan jangka-panjang dari antidepresan untuk mencegah kambuh lagi gejala-gejala BN. Satu percobaan baru-baru ini mengevaluasi dampak fluxetine versus plasebo dalam pemeliharaan merespon harapan yang ada, sebagaimana penemuan tersebut sebuah hasil yang lebih baik pada pasien menerima fluoxetine 60 mg/ hari. Di sini harus dicatat bahwa tingkat penghentian adalah tinggi pada kedua kelompok, sedikit kabur pada seluruh keuntungan pengobatan aktif.

SSRI merupakan agen yang dilebihkan karena tolerabilitas dan karena mereka bisa dipelajari pada sebagian besar jumlah pasien. Fluoxetine hanya merupakan agen sebagai makanan dan Pemberian Obat untuk BN. Tolerabilitas ini merupakan kriteria utama untuk menyeleksi antidepresan pada BN karena mempertinggi kepekaan pasien terhadap pengaruh merugikan dan kurang dari perbedaan yang jelas dalam efisasi diantara kelas. Bahkan ada sebuah sugesti bahwa penghambat monoamine oxidase menghasilkan sebagian besar pengaruh kuat, komplikasi penggunaan pengobatan ini pada pasien impulsif dan kenyataan datanya bahwa usia lebih dari 10 tahun dibatasi penggunaannya. Bupropion tidak digunakan pada pasien dengan BN karena tidak bisa menerima resiko tinggi serangan (jantung).

Pengujian teliti berbasis fisik, ECG dan pekerjaan laboratorium merupakan hal-hal yang bersifat mendasar. Perubahan mendasar ECG sekunder (gelombang U, memperpanjang invertal QT, atau gelombang datar T) pada hypokalemia atau bradykardia serta blok atrioventrikuler dari penderitaan bisa dihadirkan. Seluruh antidepresan bisa menyebabkan serangan, penyakit cerebrovascular atau penarikan terhadap alkohol atau sedatif-hipnotis.

Dosis BN sama dengan range untuk pasien dengan depresi. Pembaca menunjuk pada Bab 67 pada gangguan depresif selama pembahasan range pendosisan untuk antidepresan. Untuk fluoxetine, range pendosisan akhir lebih tinggi, 60 mg/ hari bisa diperlukan sebagai respon. Dengan agen lain, sebagian besar dokter akan mengawali target di bawah hingga pertengahan range pendosisan dan meningkatkan dosis jika terdapat ketidakcukupan respon dan pasien yang dikenal selalu mengalah. Titrasi berangsur-angsur dibutuhkan untuk mengijinkan waktu mengembangkan toleransi pada pengaruh merugikan. Pemonitoran konsentrasi serum TCA direkomendasikan untuk meyakinkan bahwa absorpsi tidak dikompromikan dengan pembersihan. Range konsentrasi serum TCA yang sama digunakan pada depresi dan BN.

Di permulaan waktu antidepresan yang mempengaruhi BN tidak jelas. Pada absensi data, definisi percobaan sehubungan dengan nilai pengobatan dari literatur depresi (4 hingga 8 minggu pada dosis penilaian pengobatan) akan digunakan. Semenjak mayoritas subyek tidak akan mengalami sebuah remisi sepenuhnya, dan ada beberapa data pada prediktor atas respon atau apakah perubahan pada kelas lain akan memperbaiki respon, target jelas dan khusus akan dinyatakan secara awal. Sebagai contoh, akankah pengobatan dilanjutkan apabila pasien memiliki 50% pengurangan episode pembersihan-meminum minuman keras.

Durasi optimal tindakan setelah respon juga ditemukan kurang baik. Kebutuhan evaluasi ulang untuk tindakan yang dilakukan terus-menerus. Bermacam-macam peristiwa yang menanyakan apakah beberapa keuntungan awal adalah sesuai, oleh karena itu keputusan untuk melanjutkan tindakan harus dibuat berdasar respon awal dan pemeliharaan keuntungan itu. Jika gejala-gejala kembali pada beberapa bulan setelah antidepresan tidak dilanjutkan, lalu tindakan perlu dimulai kembali.

Tabel 62-3 menggambarkan basis potensial untuk pengobatan yang digunakan pada BN, namun di sini harus dicatat bahwa tidak ada peristiwa yang mendasari konsensus untuk tindakan yang telah diabsahkan, bahkan dengan analisis-meta belakangan serta tinjauan literaturnya. Seleksi pendekatan tindakan efektif merupakan tantangan khusus saat pasien gagal dengan CBT.

Penstabil Suasana Hati (Lithium dan Antikonvulsan). Dengan demikian kekurangan atas peristiwa penunjukkan keuntungannya, lithium dan antikonvulsan diterima bagi pasien BN dengan gangguan komorbid bipolar efektif. Target konsentrasi serum dan dosis adalah sama dengan yang digunakan pada para pasien dengan serangan atau gangguan suasana hati. Lithium harus digunakan secara terus-menerus, karena pembersihan dan penyalahgunaan obat pencahar meningkatkan resiko keracunan. Pengaruh merugikan atas berat badan bertambah sering membuat penstabil suasana hati dan antikonvulsan tidak diterima pada pasien dalam jangka panjang.

Bermacam-macam Agen. Benzodiazepine dosis-rendah, sebanyak 0.25 mg alparazolam tiga kali sehari diberikan sebelum makanan lengkap, bisa membantu mengurangi kecemasan sehubungan dengan makanan ulang, meskipun penggunaan jangka panjang tidak dijamin bagi beberapa pasien karena resiko ketergantungan. Satu percobaan dobel-blind dengan ondansetron telah menunjukkan keuntungan, namun data tetap dibatasi juga untuk merekomendasikan aturan khusus agen tersebut.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s


%d bloggers like this: